Client(e) (Bénéficiaire du service)

Représentant(e)

Titre

Adresse

Lieu et Province/Territoire

Code Postale

Téléphone

Fax (optionnel)

Cellulaire (optionnel)

Courriel

(Je n'ai pas de courriel.)

Site web (optionnel)

1. Le client a-t-il déjà bénéficié des services de SACO?
Oui Non

2. Comment le client a-t-il entendu parler de SACO?
Contact personnel
Contact du milieu des affaires
Conférences
Matériel promotionnel
Le site Internet de SACO
NationTalk
Internet (Autres sites)
Radio
Revues/Journaux
Pages Jaunes
Autre (préciser):

3. Indiquez si vous êtes membre d’un des groupes suivants:
Première Nation
Inuit
Métisse
Non-autochtone
Autre:
S’il y a lieu, indiquez votre affiliation:

4. a) S’il vous plaît, décrivez votre organisation (sélectionnez celle qui s’applique le mieux à vous):
Administration gouvernementale
Programme de services à la communauté
Institution financière
Centre d’amitié
Institution de formation ou d’éducation
Agence gouvernementale
Agence gouvernementale
Autre (décrivez):
Entreprise (complétez la section 4b, s’il vous plaît)

    b) Pour les entreprises, décrivez la forme de propriété (sélectionnez toutes celles qui s’appliquent à vous):
Première Nation
Métisse
Inuit
Actionnaire Unique
Partenariat
Communautaire/Coopérative
Dans une réserve
Hors-réserve
Année de fondation:
Type d’entreprise:

5. Quel type d’assistance avez-vous besoin de la part du conseiller volontaire? Si votre demande est pour un atelier de formation, veuillez décrire aussi fidèlement que possible votre besoin, ou identifier le titre du cours.

6. Décrivez aussi fidèlement que possible le ou les problème(s) qui justifient une demande d’assistance.

7. Enumérez les résultats auxquels s’attend le client de l’assistance du conseiller volontaire.

8. Identifiez les qualifications et l’expérience requises du conseiller volontaire.

9. Combien de personnes participeront à la formation ou assisteront à l’atelier?

10. Quand désirez-vous que commence l’affectation?
Quand pensez-vous que s’achèvera l’affectation?

11. L'initiative a-t-elle été acceptée par le gouvernement local, le conseil d’administration, ou toute autre autorité compétente?
Oui  Non  Expliquez:

12. Les fonds nécessaires à la réalisation de l'initiative sont-ils disponibles?
Oui  Non  Expliquez :

 Je confirme que les informations contenues dans cette Demande de services sont exactes et représentent les exigences du client.

J’ai compris que les frais d’inscription de 150$, payables à SACO, ne sont pas remboursables, sauf si SACO ne trouve pas de conseiller volontaire ayant les compétences requises pour l’affectation.

J’ai compris qu’un contrat suivra, incluant une estimation des coûts basée sur la nature de l’affectation et le conseiller volontaire choisi.

Ce formulaire a été rempli par :

Nom (Majuscules SVP)
Titre

Date

Merci d'avoir rempli notre formulaire. Nous vous contacterons aussi tôt que possible.