Nom de l'entreprise/organisation

Principale personne-ressource

et son poste

Adresse/Ville/Code Postal

Tél. (avec indicatif régional)

Fax

Cell

Courriel

(Je n'ai pas de courriel.)

Internet

1. Comment avez-vous connu SACO?

Contact personnel
Contact d'affaires
Média
Autres? Précisez :

2. Décrivez la nature de l'entreprise :

Année d'établissement
Tribale
Individuelle
Sur réserve
Privée
En partenariat
Hors-réserve

3. Avez-vous déjà reçu l'assistance de SACO?
Oui   Non

4. Votre entreprise emploi combien de personnes?
     # d'hommes  # de femmes 

5. Nombre de moins de 30 ans
     # d'hommes   # de femmes

6. Ventes annuelles des trois dernières années (si applicable)

Moins de 20 000 $
20 000 $ à 49 999 $
50 000 $ à 99 999 $
100 000 $ à 249 999 $
250 000 $ à 999 999 $
Plus de 1 000 000 $

7. Indicateurs de la taille de l'entreprise :

Si vous êtes une entreprise de services, combien de clients avez-vous?

Si vous êtes une association, combien de membres avez-vous?

Donnez d'autres indicateurs de la taille :

8. Dans la liste suivante, cochez votre type d'entreprise ou d'organisation.

Agriculture
Services d'administration de bande
Services d'affaires
Communications
Services d'éducation
Services financiers
Services de santé
Hôtellerie
Fabrication
Développement des ressources
Services sociaux
Tourisme
Autres : veuillez décrire

9. Décrivez, avec le plus de détails possible, les problèmes qui ont mené à votre demande d'assistance.

10.  Qu'est-ce que le conseiller volontaire doit faire?

11. Indiquez les résultats que vous prévoyez de vos rencontres avec le conseiller volontaire.

12. Est-ce que le projet a été approuvé par un conseil des gouverneurs, le Chef et Conseil ou autres?

Oui  Non   Expliquez :

13. Est-ce que vous avez les fonds nécessaires pour les dépenses du conseiller volontaire?

Oui  Non   Si non, veuillez expliquer.

14. Cochez la case qui s'applique à vous :

Première nation
Inuit
Métis
Autres

15. Nommez la bande à laquelle vous êtes affilié :

16. Nommez le conseil de bande auquel vous êtes affilié :

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